會員單位名稱

統一社會信用代碼

姓  名

性別

出生年月

政治面貌

民族

學歷

固定電話

聯系手機

聯系住址

身份證號碼

其他社會職務

（人大、政協、工商聯等任職情況）

本人主要學習、工作簡歷

自何年月至何年月

在何地區何單位

職務

單位意見

（簽字蓋章）：

                                     年    月    日